特种设备安装改造维修告知书

施工单位：                    

设备种类：                                        

施工类别：                    

告知日期：                    

国家质量监督检验检疫总局制

1

工程情况

工程名称

 

建设单位名称

 

建设单位地址

 

工程负责人

 

电    话

 

工程设计单位

 

合同编号

 

合同签订日期

 

主要施工项目

 

设 备 数

 

工程计划施工日期

开工

 

工程总预算(万元)

土建

 

竣工

 

设备

 

施工单位基本情况

单位名称

 

单位地址

 

组织机构代码

 

法定代表人

 

许可证编号

 

许可证有效期

 

现场施工组织

施工机构名称

 

施工机构地址

 

电    话

 

传    真

 

施工现场负责人

 

移动电话

 

现场技术负责人

 

移动电话

 

施工分包

施工项目

分包单位名称

组织机构代码

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

设备情况

序    号

1

设备类别

 

设备级别

 

设备品种（型式）

 

设备名称

 

设备型号（参数）

 

设备代码

 

单位内编号

 

设备地点

 

制造编号

 

设备制造单位

 

组织机构代码

 

制造日期

 

序    号

2

设备类别

 

设备级别

 

设备品种（型式）

 

设备名称

 

设备型号（参数）

 

设备代码

 

单位内编号

 

设备地点

 

制造编号

 

设备制造单位

 

组织机构代码

 

制造日期

 

序    号

3

设备类别

 

设备级别

 

设备品种（型式）

 

设备名称

 

设备型号（参数）

 

设备代码

 

单位内编号

 

设备地点

 

制造编号

 

设备制造单位

 

组织机构代码

 

制造日期

 

序    号

4

设备类别

 

设备级别

 

设备品种（型式）

 

设备名称

 

设备型号（参数）

 

设备代码

 

单位内编号

 

设备地点

 

制造编号

 

设备制造单位

 

组织机构代码

 

制造日期

 

土建工程施工单位

项目名称

单位名称

组织机构代码

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

土建工程监理或验收单位

监理或验收项目

单位名称

组织机构代码

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

提交的文件资料

序号

文件资料名称

篇幅或页数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

现场管理、专业、作业人员情况

作业项目

姓  名

身份证编号

持证作业

类别（方法）

级别（项目）

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    

在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。


 

  施工单位法定代表人：                              日期：

 

施工现场负责人：                                  日期：

 

现场技术负责人：                                  日期：

 

 

备    注

 

 

 

 

 

 

 

安全监察机构意见

 

接受告知书人员：                                 日期：

  

意见：

 

 

 

 

                                                                       

 

意见通知书编号：            发出意见书日期：

 

 

 

 

特种设备安装改造维修告知书填写指南

适用范围

特种设备安装改造维修告知书分为两种形式。
本表（TSZS002－2003）适用下列情况：    (1)额定蒸汽压力大于等于2.5MPa（表压）的蒸汽锅炉安装；    (2)压力管道的安装；    (3)客运索道的安装；    (4)同时安装、改造、维修设备同种类数量在5台(包括5台)以上；    (5)与土建工程同时施工的电梯、大型游乐设施的安装、改造、维修；    (6)与土建工程同时施工的压力管道的改造、维修。
 本告知书的送达和意见的通知都应当采取可靠的方式，以便能够做到有据可查。
封面    施工单位：填写承担施工工程的施工单位全称，必须与取得施工许可资格的单位名称一致，并盖公章。
     设备种类：按锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施，分设备的种类填写。
    施工类别：按安装、改造、维修分别填写。
    告知日期：填写拟向特种设备安全监察机构告知的日期,包括年月日(下同)。
第1页    工程情况    填写整个工程的基本情况。
    工程名称：填写整个工程名称。
    建设单位名称：填写进行工程的建设单位，有些工程的建设单位，本身就是设备的使用单位。
    建设单位名称：填写建设单位全称。
    建设单位地址：填写建设单位的详细地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号、（村）。
    工程负责人：填写建设单位的工程负责人。
    电话：填写建设单位工程负责人联系的电话。
    工程设计单位：填写工程的设计单位，如压力管道工程、锅炉房及其有关设备改造、维修设计等单位。
    合同编号：填写施工单位与建设单位签订的本工程有效合同编号。
    合同签订日期：填写施工单位于建设单位签订合同的日期。
    主要施工项目：填写施工的主要项目，如整体安装、汽包修理、燃烧系统改造、汽水系统改造等。
    设备数：填写该合同签订的施工设备的总数。
    工程计划施工日期    开工：填写整个工程的计划开工日期。
    竣工：填写整个工程的计划竣工日期。
    工程总预算    土建：填写土建工程的预算。
    设备：填写特种设备的施工预算。
    施工单位基本情况    填写施工单位的基本情况。
    单位名称：填写施工单位名称，。
    单位地址：填写施工单位总公司、部、队的地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号、（村）等（本告知书有关单位的地址填写方法均同此）。
    组织机构代码：填写施工单位向组织机构代码管理部门申请取得的代码，该代码作为安全监察机构信息管理追溯的代号，对于一个申请单位来说，必须保证具有其唯一性（本改造书有关组织机构代码的含义其填写均同此）。
    法定代表人：填写施工单位合法的代表人，必须与工商执照一致。
    许可证编号：填写质检部门颁发的特种设备安装改造维修许可证的编号。
    许可证有效期：填写质检部门颁发的特种设备安装改造维修许可证的有效期。
    现场施工组织填写施工单位在施工工地的实际施工队伍的基本情况。
    施工机构名称：填写施工工地施工队伍的名称。
    施工机构地址：填写施工工地施工队伍实际所在地。
    电话：填写施工机构的联系电话。
    传真：填写施工机构的联系传真。
    施工现场负责人：填写施工现场的负责人，并填写可以联系的移动电话号码。
    现场技术负责人：填写负责施工现场工程的技术负责人，并填写可以联系的移动电话号码。
    施工分包填写在施工工程中，有关设备施工的工程中，分包的项目。
    施工项目：填写施工分包的项目，如无损检测等。
    分包单位名称：填写承担分包项目的单位全称。
第2页     设备情况    填写所承担施工的设备基本情况。
本页可以填写4台，如果多于4台，可以另附页。
    序号：从事多台设备、或多段管道的施工，按顺序号填写。
    设备类别：按特种设备目录规定的设备类别填写。
可见        

特种设备制造申请书附录1。


设备级别：按照有关规定，按许可将设备分为等级，如锅炉分为A、B、C、D级等，填写所所属的级别。
    设备品种（型式）：填写申请制造设备产品的品种（型式），应当按其所制定的相关规程、规则要求填写。
    设备名称：填写设备的名称。
    设备型号（参数）：填写设备的型号或者参数。
如果没有可以不填写。
     设备代码：目前，在设备使用注册时，按照使用登记注册，赋予了一个注册编号。
今后，这种编号应该从制造开始赋予，使设备具有一个唯一号码，无论在安装、改造、维修、使用、检验检测都使用该号码。
现时，在还没有推广设备制造编排设备代号时，以使用注册号作为设备代码填写。
    单位内编号：填写建设（使用）单位内部对设备的编号。
    设备地点：填写设备在建设（使用）单位内部实际安装、使用地点。
    制造编号：可填写制造产品出厂编号。
    设备制造单位：填写设备原来的制造单位。
    制造日期：填写设备制造的出厂日期。
 第3页土建单位    填写与设备施工工程相关的土建工程的单位。
    项目名称：填写土建单位承担的项目名称，如锅炉房、设备基础等。
     单位名称：土建单位全称。
土建工程监理或验收组织单位    填写建设单位聘请的与设备施工相关的土建（设备）的工程监理，以及工程分段验收或者总体验收的组织单位。
    监理或验收项目：填写监理或者验收的项目名称。
    单位名称：填写工程监理或验收的组织单位全称。
提交的文件资料    按有关规定，在进行施工告知时，应该提交相应的资料，如锅炉房平面布置图等。
     序号：填写文件资料的顺序号。


文件资料名称：填写提交的文件资料名称。


篇幅或页数：填写文件资料的篇幅或者页数，如图纸一般以篇幅表示，文字资料一般用页数表示。
第4页     现场管理、专业、作业人员情况     填写与设备施工相关的必须持证的人员。
包括无损检测、焊接等人员，但不包括与设备施工无关的单位其他持证人员。
页数不够，可另附页。
    作业项目：按规定持证项目填写，如无损检测、焊接等。
    持证作业：填写由质检部门按照特种作业人员、检验检测人员等相关人员的考核持证规定，填写相应持证作业人员的持证情况     类别（方法）：填写持证人员的类别（方法），一般用符号表示，如无损检测中的射线检测，用RT表示；焊接人员可按规定用焊接方法的代号表示。
    级别（项目）：填写持证作业的级别（项目），一般用符号表示，如高级射线检测人员，可用Ⅲ(级)表示；焊接人员可用项目符号表示。
第5页 施工单位申明在该栏中，施工单位作一些承诺。
    施工单位法定代表人：由施工单位的法定代表人签字，与一致。
    施工现场负责人：由施工现场负责人签字，与3.3.5一致。
    施工技术负责人：由现场技术负责人签字，与3.3.6一致。
备注    由施工单位填写认为应该填写的事宜。
    安全监察机构意见由接到告知的安全监察机构在收到告知后，履行接受手续。
    接受告知书人员：由安全监察机构接受告知书的人员签字。
    意见：如果在接受的规定时间里，接受告知的人员发现问题，应该书面告知施工单位，并将其主要意见进行记录。
    意见书编号：填写对告知资料有问题的书面意见书的编号。
    发出意见书的日期：记录发出意见书的日期。


教程结束。